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    一、审证求因,善用补泻。
    针灸临床治疗,要求有准确地辨证、精确地选穴、正确地手法操作,才能取得良好的疗效。在临床治疗中,同一病人,取穴相同,而施术者不同,则效果悬殊。其中差别,在于各人对针刺手法的运用不同,在准确的辨证论治的基础上,针刺手法的操作运用是提高临床疗效的关键。
    张缙教授认为“补泻”的含义是针刺通过调气来达到整体的补虚泻实的目的。补泻原本是单一的治则,就是虚则补之实则泻之菀陈则除之。因此《内经》补泻不是方法而是治则。《内经》上也本无徐疾补泻迎随补泻呼吸补泻开阖补泻的行针方法。由于实际临床需要具体的行针方法即术式,而《内经》里缺少这方面资料,于是各有观点。例如《素问·离合真邪论》:吸则内针,无令气忤,静以久留,无待邪布,吸则转针,以得为故,候呼引针,呼尽乃去,大气皆出效命曰泻呼尽内针,静以久留,以气至为故,如待所贵,不知日暮,其气以至,适而自护,候吸引针,气不得出,各在其处,推合其门,令神气存,大气留止故命曰补。而《灵枢·官能》篇又有泻为摇大其孔,补为推其皮盖其外门。还有《素问·刺志论》里的入实者,令手开针孔也,入虚者,左手闭针孔也,以此经文定立出呼吸补泻开阖补泻。《针灸大成》亦有《内经》补泻,现代针灸教材又补充《内经》补泻项下徐疾补泻迎随补泻呼吸补泻开阖补泻
    张缙教授在针刺手法的研究中,将教材上的七种补泻作了系统的研究,把徐疾补泻提插补泻捻转补泻九六补泻与烧山火、透天凉手法相联系,使之各得其所。另外三个补泻,迎随是对补泻的解释和说明,呼吸开阖都不是独立的方法,故不纳入规范。
    医案举例一:
    **,女,43岁。
    双眼睑肿胀、眼目干涩伴有头晕3天。
    初诊:素体虚弱,自诉7日前不慎感冒,静点抗生素3日,后热退,周身酸痛,疲乏无力。3日前忽发双眼睑肿胀,眼目干涩,头晕不适,食纳差,大便略干,小便频。察其神疲乏力,双目肿胀。舌质淡红,舌苔白,舌体胖大有齿痕,脉濡。此系素体虚弱,易受外邪,风寒束肺,肺气不宣,水道通调失利,而致湿邪上泛,故有胞肿之证,肺气失宣,故有恶风、发热、周身乏力,风为阳邪,其性轻扬,风水相搏,搏波助澜,故水肿始于面。治当散风清热,宣肺行水。处方:投针速刺尺泽,搓针得气,飞法取凉,留针20分,阴陵泉、三阴交、合谷,投针速刺,捻转得气后,施徐疾泻法,留针30分,弹针速刺中脘、百会,捻转得气,留针30分。
    二诊:察其双目无神,面色呆滞,舌淡红,苔白,舌体胖大略有齿痕,脉细涩。自觉眼目水肿已有减轻,眼目干涩及头晕较前好转。
    三诊:察其精神愉悦,水肿明显减退,双眼干涩已不明显,略有头晕不适。舌红苔白脉滑。当温阳以利水,刺肾俞,得气后留针30分。余法同前。三诊而明显好转。
    按:《灵枢·水胀》云“水始起也,目巢上微肿,如新卧起之状,……”知胞肿一证,起病猝然,属阳水范畴,盖风寒外袭,类舍于肺,肺失宣降,水道不通,以致风遏水阻,风水相搏,流溢眼胞,发为胞肿,其诊治也,遵《素问·汤液醪醴论篇》治水肿之法,泄尺泽以宣肺气,取三阴交、阴陵泉、中脘健脾化湿,取合谷开鬼门、洁净府,通调三焦水道,如是则水道出焉,肿乃可消。
    医案举例二:
    **,男,47岁。初诊。
    腹泻2天,每日45次,伴乏力、嗜睡、头痛。
    初诊:平素颇能食,3日前宴会期间多饮白酒,次日出现腹泻不止,日45次,量不多,质稀,伴乏力、嗜睡、头痛。察形体较胖,神疲乏力,舌质淡红有齿痕,舌苔白,脉滑。此系遽饮大量烈酒,脾阳受损,水谷不化,轻清之气无以升,挟重浊之气以降,故有腹泻。治当分利水湿,条畅气机。处方:推针速刺天枢、大横,捻转得气,盘法和之,留针30分,阴陵泉按针速刺,搓针得气,施进退之法,待针下酸胀,留针30分,百会弹针速刺,施捻转补法,留针30分。
    二诊:气色较前略好,针后泻止,仍感四肢乏力,察其舌质红,齿痕浅,苔白,脉沉。脾阳不振,不能濡养四肢,故有乏力倦怠。故宜温中健脾,投针速刺脾俞、中脘、三阴交,捻转得气,推法补之,留针30分。
    按:腹泻者,注下之症也,盖大肠为传导之官,脾胃为水谷之海,该患素体脾肾阳虚,虽为膏粱厚味酒浆湿热之品所伤,但邪从寒化而致脾胃停滞,清浊不分,发注于下,泄泻作矣。取穴天枢、大横,施盘法以祛邪,《景岳全书》曰:“治泻不利小便,非其治也。”故刺脾经之合穴阴陵泉以健脾利湿。更取百会以升提中气,俾复脾胃之升清降浊,故泻自止。
    二、辨针下之气而施对症之法
    通过基本功训练,可使针灸治疗中对针下经气的把握得到极大的提高。要成功操作各种针刺手法必须练好基本功,从字入手,此外还需要练习太极拳、练习医学气功(内养功),从而做到针是力的载体,要力贯针中,力在针尖,针随力入”的带力进针程序,“守神练针”要达到“三合”:力与气合--医者要使针力与患者经气相合;气与意合--以针驾驭之经气与医者之意念相合;意与指合--医者之意念与医者之手指相合,达到以意领气。只有达到“三合”,在行针时才能做到寓动於静;寓快於稳;寓巧於微。通过守神练针,不仅可以练好指感,体察经气,形成反馈系统;还能增强指力,力贯针中,形成调控系统;最终实现守神定志,意、力、气相合,形成调控反馈系统。从而达到针随力入,力伴针行,意力合一,以意领气。在锻炼指力与指感的基础上,再进行“守神练针”,以进一步增进指力与指感,使之能达到轻巧灵活的行针,能在行针时体悟经气的更多信息,从而调控经气,进而达到“上守机”“上守神”的目的,这样才能适度的激发、守护、驾驭经气,用以调控针感的性质和传导方位。
    张缙教授多年研究练针手法基本功,他的体会是运用针刺手法是一个连续不断的“动”的过程,对术者的要求是要在静中求动,因此术者先要做到“意静心安”,只有文静的行针才能有条不紊。又因为经气在瞬间就有很大变化,而行手法又是一个快捷的过程,故必须在稳中求快,才能形成一种敏捷洒脱的行针风格。做手法时,针小穴小,手法的变化又多,手法的技巧也多,因此要达到精而不乱、巧而圆通的境地,必须寓巧於微。手法的技巧,要在细微中一一体现。
    医案举例三:
    白**,女,65岁。
    不思饮食已一个月,近来尤甚。
    初诊:素体较弱,食纳较差,近一月以来,食欲尤差,食量仅余平日三分之一,略食即饱,形体消瘦,伴有恶心、乏力,大便干燥3-4日一行,偶尔数次每日。察其形体较瘦,面色苍白,舌质淡红而干,舌苔少,脉弱。此系胃气虚弱,无以腐熟水谷,化生气血,故致胃气渐衰,受纳失常。宜补中和胃,处方:足三里、合谷,投针速刺,以苍龟探穴之法侯气,以震颤捻转之法催气,留针40分,速刺中脘、气海、建里,搓针得气,施捻转补法,留针40分。
    二诊:形体较瘦,面色无华,饮食稍进,恶心、呕吐减轻,察其舌质淡红而干,苔薄白,脉沉弱。得气尚可,勿施苍龟探穴之法,余如前法。二诊而好转。
    三诊:面色无华,近2日来饮食量增,恶心、呕吐明显减轻。察其舌质淡红略干,苔薄白,脉沉。刺如前法。三诊显效。
    按:胃气大虚,经脉亏虚,故以苍龟探穴侯气、震颤捻转催气,否则经气难以激发,此为针下得气较差施用的一个连动手法。
    医案举例四:
    单**,男,20岁。
    黎明前腹泻两月余,近来加重。
    初诊:该患每于黎明前肠鸣腹泻2-3次,时有暴迫下注不能自持之感,伴有腰膝酸软,自服黄连素、思密达数日未见好转,证见神疲体倦,面色苍白,腹部喜按,腿乏肢冷。舌淡苔白,脉沉细。此命门火衰,不能助脾腐熟水谷,水湿积滞肠间,遂于黎明腹泻;脾肾阳虚,不能温养四肢,则神疲肢冷;面色苍白、腹部喜按、舌淡苔白、脉沉细皆阳虚之症。治当温中补气,固肠止泻。直刺关元,捻转进针,盘法取气,针用进火补法,得热后留针,投针速刺天枢,搓针得气,并盘法和之,投针速刺足三里,搜法侯气,震颤捻转催气,推针得热即可,留针30分。
    二诊:一诊后近两日来大便略成形,已可自律,仍有腰膝酸软,腿乏肢冷等症。舌淡苔白,脉沉。前法针刺上,加刺肾俞,捻转后得酸胀感后,施烧山火之法取热,留针30分。
    三诊:二诊后腹泻已止;已无腰腿酸软之症,偶有神疲,余症大减。舌淡红苔白,脉沉缓。刺如前法。
    按:该患久泻体弱,经脉失养,经气激发应循序渐进。以搜法侯气,震颤捻转催气,推针取热,方可徐徐图之。
    三、激发枢机而使气至病所,效如桴鼓。
    张缙教授在针灸临床中,对他提出的枢机启动学说做了长期的深入研究。“枢机”一词来源于《易经》。孔子说:“言行,君子之枢机”。当代国学大师南怀谨注解“枢机”出于《易经》,“枢机”就是“机关”“中心”“开关的中心”。张缙教授认为枢机启动学说的理论中心是调气。古代医家极重视“调气”,即“用手法环节经气”。《灵枢·刺节真邪论》说:“用针之类,在于调气。”《灵枢·终始篇》:“凡刺之道,气调而止。”调气首先在于练基本功:要带力进针,在针上加力,使针成为“力”的载体,要力贯针中,力在针前,针随力入,针入而可得气亦即启动了经气的阀门。调气之始,必先针刺得气,开启经气气机阀门。得气是启动经气阀门的第一步初级“启动”,气至病所则是高级启动。经气阀门经针刺启动之后,机体经络网络中的自我调节、自我整合系统自行开始工作。在现代经络理论指导针刺手法的实验研究中,已阐明补泻作用是通过“得气”完成的,是用针(或灸)激发了机体经络腧穴中的经气,从而“启动”了患者自身调节机制的“阀门”或“枢纽”,应用针刺手法进行高级启动,然后“枢机”从整体对机体进行调节,使患者自身的调衡作用或其整合作用得以最佳的发挥,这种调节是通过不同的穴位、用不同的方法,通过多层面、多角度的自我调节功能和自我治疗功能来完成的。在生理或病理生理条件下,针灸是从机体的整体水平进行调节的。其中针刺手法或灸法的技艺高超与否,直接关系到调衡或整合作用的水平和层次。也就是说启动经气阀门的技巧不同,表现为针感各异,效果也不同。
    《灵枢·九针十二原》:“刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云,明乎若见苍天,刺之道毕矣。又云:“谨而夺之,恶得无虚,追而齐之,恶得无实,追之随之,以意和之,针道毕矣。这是先人对行针时气至而有效的生动描绘。由于气至病所具有明显的临床效应,所以历代针灸临床家都在努力掌握,以求提高临床疗效。感传所到的脏腑器官常发生种种效应性反应:如感传到眼,有的受试者的视力即得到改善;感传到胃部,有的受试者立即觉得胃区有热胀感或饥饿感;有的冠心病心纹痛发作时经气感传到心前区而疼痛缓解。延伸开来,和张缙教授领衔的“循经感传规律性研究”所得出的结论有密切关系,那就是循经感传的八个规律:即普遍性和潜在性,可激性和可控性,趋病性和效应性,循经性和变异性。张缙教授并由此提出了井合流注肺肝流注两个新概念,研究出了连动激发经气的手法。
    医案举例五:
    于**,女,67岁。
    右眼睑抽搐跳动10余天。
    初诊:月前因家中琐事烦心,夜不能寐,10余天前出现右眼睑抽搐跳动,初时尚轻,未予重视,后抽搐跳动加重,甚者牵动右侧口角抽动,食纳尚可,二便正常。形体偏胖,面色无华,舌淡红有齿痕,舌苔白腻,脉沉弱。此系素有气血亏虚,经脉失养,血虚而生风,上扰头面,故有胞睑、口角膶动。宜养血熄风,处方:刺攒竹、丝竹空、承泣,点刺不留针,刺风池,搓针得气,待针下有酸胀感,以慢慢按针之法取热,轻摇针使针感传至眼,留针30分,合谷、足三里、血海、昆仑,投针速刺,捻转得气,留针30分。
    二诊:右眼睑、口角抽搐跳动改善明显,睡眠佳,食纳尚可,二便正常。察其舌淡红有齿痕,舌苔白腻,脉沉。刺如前法。
    按:素体气血亏虚,经脉失养,血虚而生风,上扰头面,故有胞睑、口角膶动。刺风池使气至病所,则风自去而动自止。针刺时患者的针刺感觉沿着一定的径路传到病灶所在的部位,即病所,则称为“气至病所”,《灵枢九针十二原》强调针刺必须气至方有效:“刺之而气不至,无问其数”,“刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云,明乎若见苍天”。
    医案举例六:
    **,女,50岁。
    初诊:该患20年前因车祸后脑震荡,颅内出血,经治后出现视物重影,久治未愈。近来视力逐年下降,视物模糊,视一为二。兼有头晕耳鸣,腰膝酸软。舌质红,舌苔白,脉沉细。此由瘀阻经络,五脏精气无以濡养,目失所荣所致。治宜行气活血,化瘀通络。处方:揣定风池,投针速刺,捻转得气后,以摇法运针,使针感沿足少阳胆经传至眼,投针速刺养老、光明,捻转得气后留针30分,按针刺入睛明,至有酸胀流泪即可,不留针。
    二诊:察其双目无神,面色呆滞,舌红,苔白,脉细涩。针后视力较前有好转,复视依旧,但针后一日,视力复又下降,较诊前仍有少许改善。虽则行气活血以通经络,然滋养五脏精气以养头目方为治本之则。刺风池仍遵前法,复刺睛明、肝俞、肾俞、膈俞,捻转得气后留针30分。
    三诊:其面色无华,舌红苔白,脉涩。视力有所好转,仍有复视,刺后次日视力虽有下降不甚明显。刺如前法。
    按:视瞻昏渺有虚实之分,虚证常属肝肾不足,精血虚少,目窍失养所致,亦有实证为肝气郁结、气血瘀滞之由,此案虚实夹杂,外伤之瘀滞留于经络已久,阻滞气血,五脏精气难以濡养,故而以通为第一要务,每取风池以气至病所,施摇法。然年老体弱而肝肾亏虚,故以养脏腑精气为本,故有养老、光明、肝俞、肾俞等穴以辅之方能获良效。此症尚须长期治疗始能奏效。
    医案举例七:
    严**,女,40岁。
    胃脘部疼痛7天。
    初诊:患者胃痛史已8年余,每遇情绪波动而诱发或加剧,本次发作乃饮食不节兼情志不遂所诱发,胃脘疼痛,恶心泛酸,兼有头晕目眩,食欲不振。舌红少津,苔黄腻,脉弦。此乃忧思恼怒,气郁伤肝,肝失条达,横逆犯胃,则胃痛、泛酸;中焦气机不运则食欲不振。上冲头目,故有头晕目眩之证。治当疏肝理气,和胃止痛。取穴太冲、足三里、中脘、内关、期门、阳陵泉。揣出诸穴,爪切定穴,推针速刺,搓针得气,足三里施捻转泻法,留针30分。
    二诊:一诊后胃脘疼痛大减,虽仍疼痛隐隐,已能自持,时有恶心泛酸,头晕目眩,食欲不振减轻。舌红苔黄,脉弦。足三里待搓针得气后,以青龙摆尾行气。余穴同前。
    三诊:二诊后胃脘疼痛未发,偶有恶心泛酸,头晕目眩改善明显,饮食量渐增。舌红少津,苔薄黄,脉弦。足三里施青龙摆尾之法通经行气,配循摄之法,使针感上传至腹,余穴同前。
    四诊:三诊后胃脘疼痛未发作,无恶心泛酸,头晕目眩大减,饮食量渐增。舌淡红苔白,脉略弦。针刺捻转得气即可。
    按:本例取中脘、足三里,疏通胃气以升降清浊。内关宽胸解郁,期门为肝之募穴合阳陵泉,以平肝胆之冲逆,使肝气平而胃气和降。足三里泻之以镇痛,痛止后气血凝滞,以青龙摆尾行之,通经接气,诸证可治。
    四、因人施治,活用手法。
    (一)进针法临证灵活应用
    临床治疗之中,许多体虚之人,抑或未曾针灸治疗之人,对针刺多有畏惧,当此之时,首次针刺宜轻,慎用手法,针入得气即可,使其枢机自运,则病自然痊愈。每每此时,多用弹针之法进针,此法是张缙教授在管针进针法的启示下,于1960年倡议此法,以左手捏住针柄,在针尾上以指弹,以右手拇指压住食指,由食指暴发出力来,令指甲着针尾而将针弹入。只宜用短针,如5分、1寸、1寸半或二寸。针长时可用左手以干棉球裹住针体,然后捏住,再弹针尾。应注意此法当针尖距刺入腧穴有少许之间隙,以速度克服疼痛,则可最大限度减弱患者之疼痛感。张缙教授认为做手法时,进针必须无痛感,经过五十余年的临床实践,他提出了四种快速进针法,不仅通过加快进针速度克服了疼痛,而且各有特色,是进针方法上的一种创新。
    1.投针速刺法
    投针速刺法是在离穴位约几十厘米远,用腕力加指力把针迅速投入到腧穴内。投针时用力要有分寸,针要投准,深度要够。
    2.弹针进针法
    在黑龙江省中医研究院针灸医师们经常用弹针法进针,医生们习以为常了。这种进针方法是迅速而又不痛的弹针进针法就是张缙老师首先提出来的。张缙老师认为进针法总的不外两类,一类是初学者常用的缓慢捻转法,一类是快速刺入法。前者对初学针灸者适用,后者是针灸里手人人都要用的。从使用手法的角度要求,必须用速刺法进针,如用捻转法则容易使刺针处的皮肤紧张而发生疼痛。
    3.推针速刺法
    推针速刺法是用前臂力加指力在离穴3-5厘米远处,把针迅速推到穴内。
    4.按针速刺法
    按针进针法即是“按针速刺”,这是把针尖挨到穴上然后指力快速将针刺入。
    这是一套在实践中摸出来的有效方法。如果运用的好,根据穴位和体位(医患二者)的不同,选用不同进针法,为下一步使用不同手法,做好铺垫。
    医案举例八:
    **,男,48岁。
    双眼复视一月余。
    初诊:平素多劳心劳力,月前出现视物重影至某医院检查头颅CT示腔隙性脑梗死,予活血通络之药静滴10余日,未见明显改善,兼有头目晕沉,入寐困难,伴胸闷气短,排便不畅。舌淡胖,苔薄腻,脉滑。此劳累过度,耗伤脾气,湿浊化痰,复感风邪,风邪挟痰上壅,阻滞脉络,气血不行,则筋肉失养而迟缓不用,遂成视一为二。痰阻中焦,蒙蔽心窍,则见胸闷气短、入寐艰难,升清降浊不明,气机不畅,故有排便不畅。治当健脾化痰,祛风通络。处方:按针速刺睛明、承泣,得酸胀流泪即可,不留针,弹针速刺阳白、太阳、攒竹、四白,得气,留针30分,神门投针速刺,搓针得气,轻刮针,留针30分,弹针速刺天枢,搓针得气,足三里、丰隆,推针速刺,搓针得气,留针30分钟。
    二诊:面色晄白,复视略轻,头目晕沉略减,余证减轻。舌红略胖,苔薄腻,脉滑。刺如前法。二诊而改善。
    三诊:面色晄白,复视已明显减轻,头目晕沉大减,已能安眠,排便尚可,胸闷气短不甚明显。舌红略胖,苔薄白,脉滑。刺如前法。三诊而明显改善。
    四诊:面色少华,复视大减,已不甚明显,余证大减。舌红略胖,苔薄白,脉濡。针刺注意稍减针刺手法力度。四诊而明显改善。
    五诊:面色略红润,视物较清晰,偶有头晕之证,余证基本未见。舌淡红苔薄白,脉濡。刺如前法。五诊而治愈。
    按:此证以刺睛明、承泣、足三里、丰隆等穴,以健脾化痰,祛风通络,标本同治而愈。例中在不同腧穴进针施相应不同手法,此处涉及按针速刺、弹针速刺、投针速刺、推针速刺均为常用手法,熟练掌握后不仅进针疼痛较轻,得气亦快速。
    (二)二十四式单式手法
    针刺手法是《刺灸学》中的重要内容之一,是毫针刺法的核心部分。张缙教授对单式针刺手法进行了较系统的回顾:他认为针刺手法是指九针中毫针的操作方法,有广义、狭义之分。前者是指毫针操作中的全部施术方法;后者是指进针之后到出针之前的操作方法,主要有单式手法和复式手法,它们均源于《内经》。在《内经》里有八种单式手法:爪、切、扪、循、推、按、弹、弩。如《灵枢·周痹》刺痹者必先切循其上下之六经。《灵枢·阴阳二十五人》切循其经络之凝瀒。《灵枢·官针》以左手随病所按之(报刺)《素问·离合真邪论》扪而循之,切而散之,推而按之,弹而怒之,爪而下之,通而取之。窦汉卿在《针经指南》载有“动、退、搓、进、盘、摇、弹、捻、循、扪、摄、按、爪、切”,其中既有《内经》六法,又有自己的八法,共十四法。泉石心在《金针赋》载有“爪、切、摇、退、动、进、循、摄、搓、弹、盘、扪、按、提”。两者相比:窦氏手法无提有捻,泉氏则有提无捻。而“刮、战、搜、摩、飞、弩”来源于《琼瑶神书》及其它古代文献;而后的来源于《针灸大成》下手八法之第一法,来源于《针灸大成》拨内障法及郑氏之《针法集锦》。任作田将单式手法总结为二十一式,传于其长子任一尊与次子任守中。郑毓琳及其长子郑魁山、大弟子李志明均持有郑老的祖传针刺手法的绝技,擅烧山火及透天凉,在风池穴先使气至病所(眼底)然后将热送至眼底,治眼底退行性病变效果显著。郑老并总结二龙戏珠及鹊鹤登梅等八种复式手法,用治眼病疗效颇佳,在上世纪五十年代中期誉满京津,有力的推动了针刺手法的发展。上海陆瘦燕之手法源于其父李培卿,陆氏在烧山火和透天凉的研究上也极有威望,被人们视之为针刺手法派的泰斗。另有16式单式手法而成“陆氏十六法“ 爪、切、循、摄、扪、按、弹、刮、 进、退、动、摇、搓、盘、飞、驽”,各种手法均载于其专著中。山东焦勉斋是一位擅长针刺手法的针灸专家,强调学手法必先练基本功。广东潮州的文介峰其门人中山大学吴秀锦教授,亦深得文老之烧山火手法的真传。张老结合临床,在大量文献研究基础上,进行了古法整理,厘定术式,整理出了针刺单式二十四法:揣、爪、循、摄(穴上经上);摇、盘、捻、搓(左右动作);进、退、提、插(上下动作);刮、弹、飞、摩(针柄上);动、推、颤、弩(针身上);按、扪、搜、拔(进出针后穴位上)(针尖上)。
    对于二十四式单式手法,经气不足用揣、爪、循、摄之法,捻转、提插分层候气,震颤捻转催气,刮、摇、循、摄、动亦可,按法守气,提插捻转行气,即十四经所言摇以行气退以清气动以运气进以助气循以至气摄以行气努以上气搓以使气弹以催气盘以和气扪以养气按以添气提以抽气
    医案举例九:
    **,女,32岁。
    经前腹泻一年。
    初诊:患者既往月经周期正常,色淡、质稀,经期小腹剧痛,有血块。近一年来,每于经前5-7天,即出现腹泻下利,每日3-4次,腹痛必泻,泻后痛减,饮食欠佳,面色苍白,结婚两年未孕。舌淡红有齿痕,苔薄黄,脉沉紧。此脾虚所致腹泻,脾虚则胃肠升降失常,以致痛必腹泻,胃纳差;脾虚不能充养肌肤,则面色苍白;脾虚不能运湿致湿盛于下焦,故经血色淡、质稀。治当健脾除湿,行气止泻。针三阴交,投针速刺,捻转后以弹针催气,提插行气,留针30分,刺阴陵泉,爪而下之,推针速刺,施战法,得酸胀感即以进退之法调气,留针30分,速刺天枢,捻转后弹针得气,留针30分钟。
    二诊:一诊后腹痛腹泻次数明显减少,日2、3次,饮食量稍增,面色苍白,睡眠尚可。舌淡红,略有齿痕,苔薄黄,脉沉。刺如前法。
    三诊:二诊后腹痛时作,排便日二次,质略稀,饮食转佳,面色少华睡眠尚可。舌淡红,苔白,脉沉缓。刺如前法。
    四诊:三诊后正值月经期,月经周期正常,色淡红、质适中,经期小腹剧痛已无。经前腹泻下利已无,大便成型,饮食正常。舌淡苔薄白,脉沉缓。停针刺治疗。
    按:脾虚则摄纳无权,当健脾以升阳化气,气行则水气自除,其恶湿而运湿之功方显。弹法主要临床用于针刺手法中“催气之法”的基本方法。其具体操作是用拇指甲轻弹针柄。其法《针灸问对》指出:“补泻之时,如气不行,将针轻轻弹之。”可用于针刺手法的催气之法,弹针、弹穴,亦可散气,弹针是一种弹针柄的方法,目的是催气。《针灸大成》亦云:“弹而努之。此则先弹针头,待气至,却退一豆许,先浅而后深,自外推内,补针之法也。”
    医案举例十:
    **,女,23岁。
    呃逆七天。
    初诊:素体湿热较重,喜食寒凉之物,七天前遽食冰冷食物后出现呃逆,呃声沉缓有力,胸膈及胃脘不舒,得热则减,遇寒则甚,进食减少,口淡不渴。舌红苔白,脉迟缓。盖因该患进食生冷食物,致使寒气蕴蓄于胃,胃失和降,胃气上逆,使膈间气机不利,气逆上冲于喉,遂发呃逆。治当行气散寒降逆。弹针速刺中脘,捻转得气,留针后以动、推二法行气,留针30分,内关,爪切,推针速刺,待针下得气,闭其下气,施循摄之法后,使针感由手臂内侧传至胸膺,留针30分,嘱后仰其项,弩法刺天突,沿胸骨柄后缘进针,得气不留针,投针速刺足三里,捻转得气即可,留针30分。
    二诊:一诊后呃逆大减,呃声沉缓有力,胸膈及胃脘仍胀闷不舒,食纳稍复,余证稍减。舌淡红苔白,脉缓。前法基础上,以三棱针刺于灵台穴拨之,并于周围寻高出皮肤、颜色暗红之皮疹两处,拨之后拔罐放血。
    三诊:二诊后呃逆止,胸膈及胃脘已无不舒感,饮食量增,余证大减。舌淡红苔白,脉缓。呃逆已止,和胃即可。刺中脘、足三里如前法,余穴勿刺。
    按:内关为心包之络,为内脏之关隘,多以行气之法运针,搓针得气并以循摄之法合摇法通经接气,可收奇效。弩法源于《素问离合真邪论》:“弹而弩之。”及《标幽赋》:“循扪弹弩,留吸毋而坚长。”其具体操作是将右手食指或中指在针体上如扣弩机之状,使针体弯,从而使针尖向前或向后。在特珠部位进针时,如球后、天突,需用弩法。
    医案举例十一:
    **,女,50岁。
    带下量多一年,近来加重。
    初诊:患者一年来带下量多,色白,质黏稠,无臭气,绵绵不断。面色萎黄,四肢不温,神疲倦怠,纳少便溏。舌淡,舌体胖大有齿痕,苔白,脉缓弱。此脾气虚弱,不能运化水湿,水湿之气下陷而为带下;脾虚中阳不振,面色不荣故面色萎黄,四肢不温神疲倦怠;脾虚失运则纳差便溏;舌淡苔白腻,脉缓弱,均为脾虚中阳不振之象。治以健脾益气,升阳除湿。带脉穴弹针速刺,搓针得气,留针30分钟;气海穴,弹针速刺,盘法得气,后行烧山火之法取热,留针30分钟;三阴交穴,投针速刺,搓针得气,运推、插之法得酸胀后,由上向下施刮法,留针30分钟;阴陵泉穴,投针速刺,搓针得气,留针30分钟。
    二诊:一诊后带下量减少,色白,质黏稠,无臭气,绵绵不断。面色萎黄,四肢不温,神疲倦怠,纳少便溏。舌淡红体胖有齿痕,苔白,脉缓弱。加刺白环俞,捻转得气后以提插之法运针,使针感传至少腹。余法同前。
    三诊:二诊后带下量较前明显减少,色白,质略稠,无臭气。四肢已温,神疲倦怠感减轻,饮食量增,便溏。舌淡略有齿痕,苔白,脉缓。刺如前法。
    四诊:三诊后带下量适中,无臭气。面色萎黄,四肢已温,神疲倦怠已无,饮食正常,大便成型,小便正常。舌淡红,苔白,脉缓。刺同前法。
    按:带脉固摄本经经气,气海通调任脉;三阴交、阴陵泉健脾利湿,调理肝脾肾以止带,白环俞助膀胱气化以化湿邪。此体虚之人,本不易激发经气,尤以腹部诸穴为甚,此时可用盘法。
    (三)复式手法
    1.烧山火与透天凉
    对于复式针刺手法,张缙教授认为复式手法是单式手法的组合应用。针刺复式手法是由明代泉石心较系统的整理并提出的,他提出的复式手法有:飞经走气(使气至病所)、调气法、龙虎升腾、通经接气、青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源、烧山火、透天凉、阳中隐阴、阴中隐阳、子午捣臼、进气之诀、龙虎交战、留气之诀、抽添之诀。杨继洲在其著作《针灸大成》中提出的复式手法有烧山火、透天凉、阳中隐阴、阴中隐阳、留气法、运气法、提气法、中气法、苍龙摆尾、赤凤摇头、龙虎交战、龙虎升降、五脏交经、通关交经、隔角交经、关节交经、子午补泻、子午捣臼、子午前后、交经换气、子午补泻歌、子午倾针、捻针补泻、进火补、进水泻等等,张缙教授认为复式手法以烧山火、透天凉和龙虎龟凤四法为主,以上述各法为样板,临床操作按其规律和经验来灵活使用。
    在复式手法中烧山火及透天凉是寒热大法,在临床上运用烧山火和透天凉手法时,补法行针次数多、用力大,泻法行针次数少、用力小,可诱导针下寒热,从而取得补泻不同的效应。张缙教授明确指出对这两手法的研究应从三个方面入手:①文献(徐疾研究);②针感规律的研究(胀酸热,痒麻凉);③基本功训练。以窦汉卿动退空歇迎夺右而泻凉,推内进搓随济左而补暖二句为指导思想,揣爪在前,推针投针在后,以搓针为前导,外搓合以守气,内搓合以压气。用针感分群理论来指导:胀酸—热、痒麻—凉、胀酸—推针取热、痒麻—飞针取凉。同时心理因素要运用得体,行手法前考虑体质,阴阳平和之人首选,少阳之人次选,要试针观气。
    烧山火之具体操作步骤如下:针刺宜选择安静的环境,患者体位宜舒适自然。患者全身放松,并心定神凝,用心体会针刺感应,专心注意于病所。医者亦需意志专注,心定神凝。进针时,左手按压在所取穴位之处,右手持针缓慢进针。进针后,采用缓慢提插、捻转,亦可配合搜气、循按及弹震等手法,促使气至,并寻找针感最强之处。得气后,医者感觉针下沉紧时,左手加大按压力度,右手拇指将针微向左转,中指抵住针身,此时需“目无外视,手如握虎”,拇、食二指随着意念捏紧针柄,保持推弩之势,将针身缓慢提至天部,在天部施行捻按手法,先捻后按,捻按交替,捻时拇指向前,按时需用力稳重,指力坚定。而后推针至人部,行重插轻提手法,再推至地部,行捻按手法,操作同天部。以上各部均施行手法3~5次。毕后,将针慢提至天部,施行下一度操作。一般施行Ⅲ~V度即可,以患者的具体情况而定。操作完毕,即可按常规操作起针,同时按闭针孔。整个操作过程中,术者需全神贯注,体察针下的感应,做到针随意转,意随针往。
    透天凉操作步骤是:速刺进针,直刺腧穴深部,用搓针法、或提插法、或捻转法得气,取得麻的针感,不用押手。刺手拇食指轻捏针柄,用轻力向上提针,但速度不宜快(徐出),力度要小,用六阴之量,或拇指轻轻向后捻针,或轻而均匀的向上刮针。在所刺入的腧穴深度范围内,可分地、人、天三层(先深后浅),或分上下二层,或不分层操作,可多次反复(三退三进)进行,均可取凉。用飞针法取凉效果更佳。施术完毕(留针或不留针)后,轻轻拔针。
    医案举例十二:
    **,女,36岁。
    月经量多伴阵发心悸。
    初诊:平素身体较弱,近三月以来月经量多,色淡红,质稀,3天前本次月经来潮,量大且伴有心慌不适,四肢无力。多梦易醒,食纳尚可,二便正常。体形偏胖,面色晄白,舌质淡红,舌苔白,脉弱。此系气虚则冲任不固,经血失约,故量大,气血亏虚则心神失养,故有心悸、眠差。治宜益气养血。处方:揣定三阴交,投针速刺,搓针得气,待针下沉紧,患者诉针感酸胀之后运烧山火之手法取热,留针30分,按针速刺关元,直推与捻推并用,得酸胀即可,留针30分,按针速刺内关,捻转得气,轻弹针后轻刮其针,留针30分。
    二诊:气色较前略好,前日针刺后,心悸已止,两日后月经结束,量稍多,察其形体适中,舌质红,苔白,脉弱。气虚已久,仍宜益气养血。刺足三里、心俞、膈俞,捻转得气留针30分,二诊而明显好转。
    三诊:气色仍不佳,虽心悸已止、月经已净,然气虚甚久,当调经养血为主。刺如前法。
    按:本案患者素体气虚,月经过多连绵3个月之久,更致气血亏损,奇经不固,治疗上应补养固脱为主,以补充气血,巩固其经,增强摄血功能,塞流止血。故取关元、三阴交,施以烧山火之峻补手法,方能中鹄,刺关元升提固脱以塞流,三阴交从本而治以澄源,二穴相须为用,使过多之经水塞流,澄源复旧。
    医案举例十三:
    **,男,47岁。
    右眼视物模糊五天。
    初诊:患者五日前于感冒后出现突发右眼视物模糊,眼球转动时眼球后部牵引样疼痛,眶深部压痛,视野变小,头目胀痛,口苦咽干。舌红苔黄脉弦数。该患因感冒后诱发本病,风邪入里化热,已无表征,里热内盛,热伤眼脉,故而视物模糊;热邪壅盛,则头目胀痛,口苦咽干;舌红苔黄,脉弦数皆为实热之象。治当清热明目。爪切睛明穴(右),轻拨眼球,推针速刺,不捻转不提插,针下有酸胀感;爪切球后穴(右),弩法进针,留针30分钟;揣定太阳穴(双),弹针速刺,搓针得气后行捻转泻法,留针20分钟;揣定风池穴(双),弹针速刺,搓法得气,行透天凉之法,留针20分钟;爪切鱼腰穴(右),点刺不留针。
    二诊:一诊后右眼视物模糊有所改善,眼球转动时眼球后部牵引样疼痛减轻,眼眶深部仍有压痛,视野变小,头目胀痛稍减,仍有口苦咽干。舌红苔黄,脉弦。
    三诊:二诊后右眼视物模糊有所改善,眼球转动时眼球后部牵引样疼痛感已无,眶深部压痛减轻,视野增大,头目胀痛减轻,口苦咽干减轻。舌偏红苔薄黄,脉弦。睛明、球后、鱼腰并刺双侧,余法同前。
    四诊:三诊后右眼视物微有模糊,眶深部压痛基本愈,视野逐渐变大,余证大减。舌淡红苔薄黄,脉弦。刺如前法。
    按:针刺泻法,可起疏风清热明目之效,此证或因暴怒惊恐,或内生痰热,或外感热邪,或风邪内动,抑或外伤所致,若为实邪当急泻之为要。此例中睛明、球后此二穴针感较强,手法重时易致小血管破裂,故当以轻柔之手法疏经通络。
    2.龙虎龟凤
    龙虎龟凤四法,其中青龙摆尾、白虎摇头之龙虎二法是“飞经走气通关过节催运气”之法,苍龟探穴、赤凤迎源之龟凤二法是临床常用的一种搜寻针感的针刺手法。在泉石心《金针赋》里有两度提到“龙虎龟凤”为通经按气之法:一是“若关节阻涩,气不过者,以龙、虎、龟、凤通经接气大段之法,驱而运之,仍以循摄爪切,无不应矣,此通仙之妙”。龙虎龟凤等法,亦注四卷。二是“若夫过关节催运气,以飞经走气,其法有四,青龙摆尾,如扶船舵,不进不退,一左一右,慢慢拨动。二曰白虎摇头,似手摇铃,退方进圆,兼之左右,摇而振之。三曰苍龟探穴,如入土之象,一退三进,钻别四方。四曰赤凤迎源,展翅之仪,入针至地,提针至天,侯针自摇,复进其源,上下左右,四围飞旋……”。以上手法乃大略也。《针灸大成》四卷“三衢杨氏补泻”里,是这样描述的:“若关节阻涩,气不通者,以龙虎大段之法,通经接气,驱而运之,仍以循摄切摩,无不应矣”。《金针赋》述“白虎摇头”:“手似摇铃,退方进圆,兼之左右,摇而振之”。
    张缙老师经过多年实践,结合临床应用,他认为“青龙摆尾”是进针得气以后,针在浅部针感传至关节处受阻时应用。用刺手拇食两指持针柄,如扶船舵,不进不退,一左一右,慢慢拨动,因有似龙尾摆动故名。可反复操作,并要同时配合使用循、摄、爪、切之法,属飞经走气的一种方法。
    而“白虎摇头”是用刺手拇食两指捏住针柄,进行摇针,先由右下方摇向左上方,呈半圆形(进圆);再由左上方退至右下方,呈半方形(退方)。行此法时手似摇铃,要一摇一振,因似虎之摇头故名。可反复操作,并要同时配合使用循、摄、爪、切之法。此法亦属飞经走气的一种方法。
    “苍龟探穴”是临床常用的一种搜寻针感的针刺手法,其具体形似苍龟探穴。操作过程中针要斜刺病所,如龟要钻入土中之势,将一穴分上下左右四方向刺入,每个方向要分天、人、地三部进行搜寻针感,然后一次退针,再重复操作,向前进针探寻针感叫钻,向后边退边搜寻针感时叫剔,这是一种非常仔细的动作,慢慢在穴位四方搜寻针感。
    “赤凤迎源”是临床常用的一种搜寻针感(找经气)的针刺手法。其具体形似凤凰展翅。操作过程如下:先将右手摆出飞针的姿势,即拇食两指交叉,形若搓针,其他三指要平伸稍张开或屈曲三指均可,右手拇、食指由针的上方距针尾寸许处落向针根部,瞬即轻轻捏住针柄根部螺旋,由针跟部向针尾部边右转边上提,以指纹摩针柄,用力要轻,使力呈漏斗状--下紧上松,紧到捏住针体,松要松到不能完全离开针体。苍龟探穴是一种搜寻经气的方法,特点是慢,赤凤迎源则是一组飞针手法。这个飞针法前讲的是得气,达到候针自摇的程度,然后才可以上下左右四围飞旋。
    医案举例十四:
    **,女,16岁。
    痛经伴月经先后不定期2个月。
    初诊:平素体质较弱,自诉近来学习压力较大,每念及此,夜间多不安睡,多梦易醒,近两次月经周期不定,时而提前5日,时而延后4日,量少,色红有块,行经时腹痛,喜揉喜按,食少纳呆。察其形体适中,面色无华。舌质淡红,舌苔薄白,脉细弱。此系先天禀赋不足,脾胃虚弱,气血生化乏源,故天癸无期而至,气血阴阳失衡,肝气郁结,木盛克土,故脾胃益弱,有神疲纳呆之故,肝郁之气不解,化火而扰心,故多梦易醒。气血亏虚经脉失养,故有疼痛之由。治当益气调经止痛。处方:三阴交投针速刺,搓针得气,待针下得酸胀感后,扪闭下气,以循摄之法配白虎摇头使针感过膝关节,传至大腿内侧,留针30分,合谷投针速刺,施捻转法得气,留针30分,足三里投针速刺,捻转法得气,留针30分。
    二诊:察其形体适中,面色无华,舌红,苔白,脉弦。诸证皆减。减合谷,按针速刺关元,搓法得气,轻弹针催气,留针30分。
    三诊:察其形体适中,面色红润,无行经腹痛,睡眠好,食纳尚可,刺三阴交手法宜轻,捻转得气即可,余同前。三诊而治愈。
    按:三阴交为妇科要穴,其穴虽在脾经,实为足三阴之要穴,为调气血之要穴,《针灸大成》四卷三衢杨氏补泻若关节阻涩,气不通者,以龙虎大段之法,通经接气,驱而运之,仍以循摄切摩,无不应矣”。合谷为手阳明之原穴,阳明为多气多血之经,故二穴相配可调和气血,通经止痛,合以足三里通调脾胃,补气血生化之源,先天不足,后天以养之,故诸证可愈。
    医案举例十五:
    **,女,65岁。
    持续低热伴大便秘结一个月。
    初诊:月前不慎感冒,用消炎药一周高热已退,后出现午后低热37.337.9,凌晨体温正常,大便干燥,4、5日一行,少汗,食纳差,口苦咽干,平素情绪抑郁,体质较差。察其形体偏胖,面色无华,舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。此系素有肝郁气滞,邪郁少阳不解,枢机不利,郁而化火,故身热,腑气不畅,故便秘,煎熬津液,故口苦咽干。宜和解少阳,处方:太冲、侠溪,投针速刺,搓针得气,施赤凤迎源手法,以凉为度,留针20分钟,期门、京门,斜刺进针,捻转得气后留针30分,按针速刺天枢,用盘法取气,留针30分,刺大椎,点刺放血,不留针。
    二诊:面色稍霁,发热已轻,最高达37.2℃,仍有口苦咽干之证,大便已下。察其舌质红,苔黄,脉偏弦。前法基础上,加刺风池,施捻转泻法,留针30分。二诊而明显好转。
    按:此系余热未清,少阳枢机不利,多有无名之低热,刺太冲、侠溪,捻转得气后施赤凤迎源手法,以凉为度。《金针赋》言:“四曰赤凤迎源,展翅之仪,入针至地,提针至天,候针自摇,复进其原,上下左右,四围飞旋。”赤凤迎源又名凤凰展翅,是一组飞针手法,前提是搓针得气,达到插之不入、提之不出、捻之不转、候针自摇的状态,方可以实现。
    五、精研典籍,采众家之长
    张缙教授是一位国内外知名的针灸专家,一位德高望重的针灸学者。他虽以耄耋之年,至今仍然奋战在针坛的第一线上,他在针灸学术和针灸事业的贡献,在针灸界是有目共睹的,在当代针灸学者中是突出的。他认为历代医家各有千秋,要想学好中医,必须博览历代名著,荟众家之萃为己所用,以此来指导临床。张缙教授毕业于西医,有较深的西医基础理论,但五十年来致力于中医事业,上承于内、难之学,对元明时期各家尤以对窦汉卿、泉石心、杨继洲的学术理论研究精深,以及对现代的针灸名家陆瘦燕、郑毓琳、文介峰等有关针刺手法的综合。
    张缙教授勤于思考,善于观察,反之即用于临床。如对“搓针”手法的研究,张缙教授初始以为搓针即是滞针,临床肌肉缠针之时,患者大痛,疗效亦不如人意。后读《针灸问对》,其中则具体描述是:搓,下针之后,将针或内或外,如搓线之状。勿转太紧,令人肥肉缠针,难以进退。左转插之为热,右转提之为寒,各停五息故曰搓以使气。《医宗金鉴》则明确指出:浑如搓线悠悠转,急则缠针肉不离。任作田氏用搓法取气“如搓线之状至得气为止”,陆瘦燕氏也是“结合搓法来催气”,张缙老师进一步研究了“搓法针取气”的方法。他说:“古代的毫针是合银质的粗毫针,或马铁制的粗毫针,比今天的不锈钢针要粗上几十乃至百倍,当然取气效果也不知要强多少倍,要用今天的细针取得到同样的足够的经气,首先应当找到明确显示这样的得气的指标”,他经过长时期的摸索,选用了《金针赋·赤凤迎源》里所立的 “气满自摇”作标准,同时也把“提之不出”、“插之不入”,“捻之不转”作参照的指标。搓针要一转360°,还要连续转,才叫“搓”。但有时转上两、三圈就出现肌肉缠针,不搓又达不到“气满自摇”的标准。这时他按刘党真人的《针灸神书》上,在搓针项下分“虚”、“实”的启示,他把针体每转360°的搓针叫“实搓”,把只用手指摩搓针柄,而针体不转动或稍动的摩搓方法叫“虚搓”。此“虚搓”针体不转,但在虚搓时所形成的环形之力仍可沿针体下传到腧穴内。他把“实搓”比成看生物显微镜时的大螺旋调节,把“虚搓”则比成小螺旋的微调。这样,就可以在病人身上用实搓、虚搓交替进行,就较为容易的捕捉到“气满自摇”的指标。张缙老师用文献整理研究的方法,结合临床,发展了搓针手法,经过二十年的长期应用,终于研究出一套行之有效的搓针手法。这既是传承又是创新。此法在针刺手法中极为重要,是凉热手法的根基,是针刺手法得气的基本方法。由此看出张缙教授实践与理论相辅相成。
    医案举例十六:
    **,女,63岁。
    视物不清5天。
    初诊: 自觉眼部疼痛月余,近5日视力渐降,模糊不清,兼有情志不畅,急躁易怒,口苦咽干,头晕不适,小便短赤。形体适中,面色无华。舌红,苔白,脉弦细。此证为肝失条畅,气血运行不利,阻滞目窍,故有视物不清,眼部作痛,肝经郁火化热,故急躁易怒,头晕,口苦咽干。治宜疏肝解郁,行气活血。处方:点刺攒竹、鱼腰、瞳子髎、丝竹空,不留针,按针速刺睛明,不提插,不捻转,推法刺入1.0寸,眼部酸胀流泪,留针30分,风池投针速刺,搓法得气,待针下有麻痒感后,行飞法取凉,留针30分,动法出针,行间、三阴交、光明,投针速刺,捻转得气,留针30分。
    二诊:近2日眼部疼痛改善明显,视力无下降,模糊不清改善,仍有情志不畅,急躁易怒,口苦咽干,头晕不适,小便短赤。舌红,苔薄白,脉弦细。刺如前法。二诊而改善。
    三诊:近2日来眼部疼痛未发,模糊不清改善明显,精神抑郁有所好转,余证减轻。舌红,苔薄白,脉弦。刺如前法。三诊而明显改善。
    四诊:视物已清,精神状态良好,急躁易怒、口苦咽干,头晕不适,小便短赤等症状明显减轻。舌红,苔薄白,脉弦。刺如前法。
    按语:睛明取穴较为特殊,易出血留瘀,针入得气即可,酸胀感明显,不可用捻转提插等手法,以免出血。搓针得气后,可察针下针感性质,麻痒宜取凉,酸胀宜取热,其效亦佳。
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